Philippe Guezenec, Managing Partner de Clearwater International partage avec Capital Finance sa vision de l’hospitalisation privee francaise

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L’hospitalisation privée française face à des défis majeurs

Par Philippe Guézenec, Managing Partner, Clearwater International et publié sur
Capital Finance le 06/02/2017

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Le marché des cliniques a subi de profondes transformations sur la période récente. Mais les « grandes manœuvres » sont loin d’être terminées.

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Peu de secteurs économiques ont dû affronter, comme l’hospitalisation privée, une baisse de 25 % du nombre de ses acteurs. Le nombre d’établissements de court séjour (Médecine, chirurgie, obstétrique – MCO) est ainsi passé de 665 à 495, entre 2004 et 2015. Ce mouvement cache, en réalité, une profonde mutation du marché français… et plusieurs explications.

Des établissements indépendants et de petite taille ont pour beaucoup disparu, faute d’une adaptation aux nouveaux enjeux de l’hospitalisation en France que sont la médecine ambulatoire (hospitalisations courtes permettant au patient de rentrer chez lui le jour de son intervention) et les pressions tarifaires. Sur la période 2008-2014, la capacité ambulatoire des établissements privés a progressé de façon constante, sous l’effet des mesures tarifaires prises par le ministère de la Santé mais aussi sous l’effet de l’évolution des techniques médicales moins invasives.

Poussée de l’ambulatoire

L’hospitalisation ambulatoire représente désormais près de 20 % de capacités d’accueil et plus de 55 % des séjours. En dépit des efforts des intervenants français pour adapter leurs établissements à ces nouvelles pratiques médicales, la France reste en retrait par rapport aux pays d’Europe du Nord, où plus de 65 % des actes sont réalisés en ambulatoire. La politique tarifaire a été, sur la période récente, très encadrée par les pouvoirs publics – ce qui a bridé la croissance de l’activité des cliniques, avec un effet ciseau coûts/tarifs. Ces derniers ont ainsi été nettement révisés à la baisse, avec une déflation cumulée de plus de 5 % sur la période 2013-2016. La tendance ne devrait malheureusement pas être démentie lors de la publication des nouveaux tarifs en mars 2017. Un tel effet ciseau a conduit un tiers des établissements français (notamment les indépendants de petite capacité) à être structurellement en perte depuis plusieurs années.

Une autre raison majeure de la réduction du nombre d’établissements est la rationalisation des sites avec le regroupement sur un lieu unique de plusieurs cliniques intervenant sur une zone proche. A titre illustratif, c’est ce que Capio a réalisé, avec l’appui des spécialistes immobiliers de Clearwater, dans les régions de Bayonne et d’Orange. Un autre exemple est la construction actuellement en cours en périphérie de Reims d’un des plus gros établissements privés de France, avec 400 lits et places, sous l’impulsion du Groupe Courlancy – qui y regroupera à terme plusieurs de ses établissements de l’agglomération. Alors que le nombre d’établissements régressait de façon quasi linéaire, la capacité d’accueil des cliniques privées a toutefois légèrement progressé sur la période. Et ce pour atteindre plus de 67 000 lits et places en 2011, avant de diminuer ensuite en rythme annuel de 1 000 unités, pour s’établir environ à 63 000 lits et places en 2015-2016.

Acteurs nationaux et multirégionaux

Cette concentration du « parc » a favorisé l’apparition de grands acteurs nationaux (qui concentrent aujourd’hui 44 % du nombre d’établissements MCO et, surtout, 52 % des lits et places), mais aussi de groupes régionaux susceptibles de mettre en place des synergies médicales ou de « peser » face aux Agences régionales de santé. Cette concentration a aussi conduit à une forte hausse des valorisations sur le secteur. Une hausse favorisée par des financements abondants et peu onéreux (notamment lors de rachats de cliniques détenant leur immobilier). Les acteurs nationaux détiennent en moyenne les plus gros établissements et ont pu globalement résister sur la période récente à la forte baisse des tarifs, en mettant en commun leur puissance d’achat ou leurs « best practices » médicales.

Au fil de l’eau, on assiste à la structuration du marché et à la constitution de champions régionaux ou « multi-régionaux ». Ainsi, sur la seule période mai-décembre 2016, les équipes françaises de Clearwater ont accompagné le rapprochement, entre le groupe nancéien Pasteur Santé et son voisin d’Epinal, Sogecler – constituant ainsi le plus gros intervenant indépendant du quart nord-est de la France. Ou encore l’union entre le groupe d’origine stéphanoise C2S, fortement implanté en Rhône-Alpes avec son confrère bourguignon Avenir Santé. Sous les effets conjugués des éléments mentionnés ci-dessus (baisse tarifaire, HSPT, réduction des durées moyennes de séjour, accroissement des normes administratives…), cette concentration ne s’arrêtera pas en 2017.

Il conviendra aussi d’analyser en détail les effets collatéraux de l’opération de fusion annoncée en novembre 2016 entre Elsan et Médipôle. Cette union – si elle est autorisée par l’Autorité de la concurrence sans obligation de cession – engendrera la naissance d’un ensemble de près de 3 Md euros de chiffre d’affaires, avec 125 établissements, dont une centaine rien qu’en MCO.

Vers une internationalisation ?

Mais la question à plus long terme reste celle-ci : quelle évolution pour les groupes de cliniques français ? Un premier constat est la moindre exposition actuelle du secteur au private equity, qui avait pris, il y a une quinzaine d’années, le relais des actionnaires praticiens. En effet, il n’est pas si loin le temps où des acteurs majeurs étaient contrôlés par des fonds d’investissement : Générale de Santé avec Cinven, Capio avec Apax Partners et Nordic Capital, Vivalto Santé avec Omnes Capital et Parquest Capital… Fin 2016, Elsan/Médipôle est le seul acteur d’envergure nationale détenu majoritairement par des fonds de capital-investissement.

Nous estimons que les grands mouvements appelés à avoir des effets sur la cartographie des cliniques privées dans les années à venir sont de deux sortes :

– L’intervention d’acteurs provenant de nouveaux secteurs du moyen ou long séjour ou de l’assurance, par exemple tirant parti de multiples de valorisation plus élevés. Il n’est pas exclu de voir des acteurs du segment des Ephad s’intéresser à la MCO ou, comme en témoigne la récente prise de participation de l’assureur MACSF au capital de Vivalto Santé, de penser à un regain d’intérêt des groupes d’assurances (non-mutualistes, lesquels sont eux déjà exposés) pour le monde des cliniques privées.

– L’internationalisation du secteur. A l’exception notable de Ramsay et de Capio, rares sont les groupes étrangers ayant une forte position en France. Le caractère très réglementé des autorisations et des tarifs a réfréné par le passé les ardeurs de certains grands acteurs européens ou américains. Or, des transactions transfrontalières significatives ont eu lieu récemment en Europe. L’une des plus importantes survenues au cours des derniers mois reste la prise de contrôle de Quiron Salud, leader espagnol des cliniques privées avec 43 établissements, par l’allemand Fresenius.

Logiques de filières

Dans un esprit « défensif », les pouvoirs publics français ont tenté de favoriser la mise en place de filières de soins allant au-delà de la MCO (englobant ainsi le soin de suite, le médical social, l’hospitalisation à domicile…) ainsi que la constitution de Groupements hospitaliers de territoire (GHT) associant les hôpitaux publics. Cette initiative risque de ne pas être suffisante par rapport aux grandes tendances que sont la concentration et l’internationalisation des acteurs de santé ainsi que la recherche prégnante de réduction des coûts d’exploitation. Force est de constater que les multiples de valorisation les plus élevés ne sont pas observés sur les opérations impliquant des groupes souvent optimisés, mais plutôt sur celles concernant des acteurs régionaux à la recherche d’une taille critique.

De ce fait, de nombreux rapprochements sont encore à attendre pour 2017 dans ce segment de la santé où la France excelle et qui devrait être un vecteur d’internationalisation pour nos grands groupes leaders.